Lexique Mutuelle

A

Ayant droit:

Personne qui bénéficie de prestations non à titre personnel mais en raison de ses liens avec l'assuré.

 

B

Base d'Autorité:

Tarif applicable dans le calcul du remboursement d'actes médicaux effectués par un praticien non conventionné.

 

Base de remboursement (BR):

Dans le cadre de la mise en place progressive de la CCAM (Codification Commune des Actes Médicaux), la Base de Remboursement (BR) se substitue au Tarif de convention (TC).

Ce tarif sera utilisé par le régime obligatoire et le régime complémentaire comme base de calcul de leur remboursement des actes médicaux.

Bénéficiaire:

Personne désignée par un contrat d'assurance vie comme destinataire du capital défini au contrat/ au moment de la réalisation du risque assuré.

 

C

 

Carte Vitale:

La Carte Vitale est une carte à microprocesseur, dite "carte à puce", de la taille d'une carte bancaire et pouvant contenir environ 8 pages de texte. La première version de la Carte Vitale est de type "familial", c'est-à-dire qu'elle contient les données administratives relatives à l'assuré ouvrant droit et aux bénéficiaires ayants droit (conjoint, enfants).

Elle permet au Professionnel de santé de prendre compte immédiatement les droits de l'assuré et de créer une feuille de soins électronique lors d'une consultation par exemple.

 

CCAM (Codification Commune des Actes Médicaux):

 

La CCAM est le nouveau référentiel qui va progressivement remplacer la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) en secteur libéral et le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) en secteur hospitalier. La CCAM constitue une liste d'actes codés, commune aux secteurs public et privé, destinée à décrire plus précisément chaque acte.

 

CMU (Couverture Maladie Universelle):

Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la sécurité sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale.

 

CMU complémentaire:

La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement d'une prise en charge complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale, sans avoir à faire l'avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels.

 

CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie):

Organisme national de la sécurité sociale de gestion de la branche Assurance Maladie.

 

CPAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie):

Organisme local de sécurité sociale interlocuteur des assurés pour le remboursement des frais médicaux et le paiement des indemnités journalières en cas d'arrêt de travail.

 

Complémentaire Santé:

Garantie venant compléter les prestations de la sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

 

Contrat collectif:

Assurance des risques dépendant de la durée de la vie humaine ; elle est souscrite par une personne morale ou par un chef d'entreprise au bénéfice d'un groupe de personnes.

 

Contrat individuel:

Contrat souscrit par une personne physique, à titre individuel. Le bénéfice des prestations peut-être étendu à ses ayants-droit.

 

CRAM (Caisse Régionale d'Assurance Maladie):

Organisme de sécurité sociale interlocuteur des assurés pour la gestion des retraites.

 

D

 

Date d'effet:

Ce terme indique la date à partir de laquelle l'assuré bénéficie des garanties qu'il a souscrites. La date d'effet d'un contrat peut être différente de la date de signature.

Si l'effet d'un contrat ne peut être rétroactif, il peut être différé dans le temps et ainsi être postérieur à la signature.

 

Délai d'attente ou de stage:

Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire maladie sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.

 

Dépassement d'honoraires:

Différence entre les honoraires pratiqués par un praticien et le tarif conventionnel de la sécurité sociale.

 

Devis codifié:

Cotation ou base de remboursement sécurité sociale indiqué par le praticien pour les actes pratiqués.

 

E

Exclusion:

Ce qui n'est pas garanti par le contrat d'assurance.

 

F

 

Forfait journalier hospitalier:

II est censé couvrir les frais d'hébergement du patient hospitalisé (sauf maternité). Il est facturé dès la première journée et n'est pas remboursé par la sécurité sociale.

 

Fractionnement:

II s'agit d'une facilité de paiement accordée par l'assureur à l'assuré, qui lui permet de fractionner sa cotisation en 2 (par semestre), en 4 (par trimestre) ou en 12 (par mois) en contrepartie d'une majoration plafonnée/ au maximum, à 5 %.

 

Frais réels:

Somme que doit engager une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par votre Régime Obligatoire (le Tarif de convention - le Ticket modérateur). Une autre partie est remboursée par l'Assurance complémentaire santé, suivant le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (Régime obligatoire et Assurance complémentaire) ne peut excéder votre dépense totale (les frais réels).

 

M

 

Maladie:

Altération organique ou fonctionnelle de la santé de l'individu. Une maladie trouble le fonctionnement normal du corps humain.

 

N

 

NOEMIE:

Norme Ouverte d'Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échange d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (caisse de sécurité sociale) et les organismes complémentaires pour simplifier les démarches administratives et accélérer le processus de remboursement.

 

Nomenclature Sécurité sociale:

Chaque acte est soumis à une cotation permettant de fixer la base de remboursement sécurité sociale.

 

P

 

PASS:

Plafond Annuel de la Sécurité Sociale soit 30192 € pour 2005.

 

PMSS:

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale soit : 2516 € pour 2005.

Praticien  "conventionné»:

Les  praticiens conventionnés sont répartis en deux "secteurs":

Secteur 1 : Ceux qui s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.

Secteur 2 : Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires "avec mesure". Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.

Praticien "non conventionné":

Caractérise un praticien qui n'adhère pas à la convention et n'est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

Prestations de santé : Remboursement des frais de soins liés à l'assuré. Ces frais peuvent correspondre à des soins médicaux ou chirurgicaux, des frais d'hospitalisation ou des frais pharmaceutiques.

 

Q

 

Questionnaire de santé:

Document rempli à l'adhésion du contrat par le/les adhérents au contrat permettant à l'organisme complémentaire d'évaluer l'état de santé des personnes prises en charge. Cette procédure peut aboutir à une acceptation ou un refus médical.

 

S

Sécurité Sociale:

Organisme national régi par le gouvernement et chargé d'offrir à tous les citoyens et à leurs ayants-droit des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

 

Sinistre:

Réalisation d'un événement mettant en jeu une ou plusieurs garanties : une hospitalisation, une maladie, un décès…

 

Soins:

Actes et prestations par lesquels on conserve ou rétablit la santé d'une personne physique.

 

Système de Santé:

Organisation selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les "assujettis" ; un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains "affiliés".

 

T

 

Ticket modérateur:

part des dépenses laissées à la charge de l'assuré après participation de la sécurité sociale (tarif de base sécurité sociale). Le ticket modérateur peut être réduit ou supprimé dans certains cas, notamment en cas de maternité, accidents du travail, actes chirurgicaux importants.

 

Tiers payant:

paiement direct, total ou partiel, des frais médicaux ou pharmaceutiques par les organismes d’assurance obligatoire et complémentaire en lieu et place de l'assuré.

 

Tiers Payant Pharmaceutique:

Ce système a pour fonction d'éviter à l'assuré de faire l'avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d'assurance. Inclus systématiquement dans certaines offres de garantie complémentaire santé, il est proposé en option dans d'autres et représente un service complémentaire proposé à l'assuré. Faisant l'objet d'une convention signée avec  les Syndicats de Pharmaciens départementaux, il peut être, selon les compagnies, plus ou moins étendu géographiquement.

 

Tarif d'Autorité:

Tarif applicable au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés.