Mutuelle et Complémentaire Santé
Les mutuelles et les complémentaires santé sont des assurances qui prennent en charge tout ou partie des frais médicaux non couverts par l'Assurance Maladie. Elles proposent diverses garanties telles que le remboursement des consultations médicales, des frais d'hospitalisation, des soins dentaires et optiques, ainsi que des médicaments non remboursés.
🔸Ces assurances sont accessibles à tous : salariés, travailleurs indépendants et retraités. Face à la variété des offres disponibles, comparer les mutuelles est essentiel pour choisir la solution la plus adaptée à ses besoins et à son budget.
👀Raison de choisir la Complémentaire Santé
L'Assurance Maladie ne couvre pas l'intégralité des dépenses de santé. Le remboursement se base sur un tarif conventionné, laissant souvent un reste à charge appelé "ticket modérateur". Une complémentaire santé permet de réduire ce reste à charge et d'accéder à une meilleure prise en charge pour certains soins, comme les soins dentaires, optiques ou les dépassements d'honoraires.
🤔Qu'est-ce qu'une Complémentaire Santé ?
Une complémentaire santé est un contrat d'assurance souscrit auprès d'une mutuelle ou d'un organisme d'assurance. Elle couvre les frais médicaux non remboursés par l'Assurance Maladie. Certaines formules incluent également des garanties supplémentaires comme l'assistance à domicile ou des services de prévention.
🔍Comment choisir sa Complémentaire Santé ?
Avec la multitude d'offres disponibles, il est important d'évaluer plusieurs critères avant de choisir une mutuelle :
✔ Le niveau de remboursement souhaité pour les soins courants, l'hospitalisation, l'optique et le dentaire.
✔ Le coût des cotisations en fonction du budget disponible.
🔸Les services annexes : assistance, téléconsultation, réseau de professionnels partenaires.
🩺Les Mutuelles
Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, régis par le Code de la Mutualité. Elles fonctionnent sur un principe de solidarité entre les adhérents et sont souvent liées à une profession ou une région.
Exemples de mutuelles :
🔸Harmonie Mutuelle, MGEN (Mutuelle Générale de l'Éducation Nationale) : ouvertes à certaines catégories professionnelles.
🔸MNH (Mutuelle Nationale des Hospitaliers), MNT (Mutuelle Nationale Territoriale) : destinées à
des secteurs spécifiques.
🛡️Les assurances complémentaires
Les assurances santé sont gérées par des sociétés commerciales soumises au Code des Assurances. Contrairement aux mutuelles, elles peuvent pratiquer toutes les branches d'assurance et sont accessibles à tous.
Types d'assurances complémentaires :
🔸Sociétés anonymes d'assurance : ( AXA, GAN, GENERALI, ALLIANZ, SWISS LIFE ) étant souvent cotées en bourse.
🔸Sociétés d'assurance à forme mutuelle : ( MMA, MAIF, MACIF ), qui fonctionnent sans actionnaires.
☂️Les institutions de prévoyance
Régies par le Code de la Sécurité Sociale, elles sont gérées paritairement par les employeurs et les salariés et proposent des contrats collectifs d'assurance prévoyance et retraite.
Exemples d'institutions de prévoyance :
AG2R La Mondiale, APICIL, PRO BTP : couvrant divers secteurs professionnels.
💼Les centres de gestion
Les centres de gestion comme Viamedis, SP Santé, Almerys gèrent les adhésions et les remboursements pour le compte des mutuelles. Ils facilitent l'accès aux soins en mettant en place des systèmes de tiers payant, permettant ainsi aux assurés de ne pas avancer les frais chez certains professionnels de santé.
💰Comprendre les remboursements des frais de soins
Le remboursement des frais médicaux est assuré par l'Assurance Maladie et complété par la mutuelle. Les contrats proposent souvent des remboursements en pourcentage basés sur le tarif conventionné.
Exemple : Une garantie à 100% couvre l'intégralité du tarif de la Sécurité Sociale, mais ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires.
Opter pour une couverture à 200% ou plus permet d'être mieux remboursé sur ces frais supplémentaires. En comparant les offres présentées sur mutuel-en-ligne, vous pourrez trouver la mutuelle ou la complémentaire santé la plus adaptée à vos besoins.
Glossaire Mutuelle :
1 € de participation forfaitaire
Cette contribution de 1 € n’est remboursée
ni par votre Régime Obligatoire, ni par
votre complémentaire santé. Elle reste
à votre charge.
Base de Remboursement (BR)
Montant préalablement fixé par votre
Régime Obligatoire, il sert de base de
calcul pour vos remboursements de
Régime Obligatoire et complémentaires.
100 % signifie 100 % de la base de
remboursement.
Chambre particulière
Prestations de confort où votre chambre
d’hôpital est privative. Cette prestation
n’est pas prise en charge par votre Régime
Obligatoire.
Régime Obligatoire (RO)
Régime légal d’assurance maladie auquel
vous êtes obligatoirement affilié.
Ayant droit:
Personne qui bénéficie de prestations non à titre personnel mais en raison de ses liens avec l'assuré.
Contrat individuel:
Contrat souscrit par une personne physique, à titre individuel. Le bénéfice des prestations peut-être étendu à ses ayants-droit.
Délai d'attente ou de stage:
Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire maladie sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.
OPTAM et OPTAM-CO
Il s’agit des 2 dispositifs de pratique
tarifaire maîtrisée qui se distinguent selon
la spécialité médicale exercée par le
professionnel :
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée
OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire
Maîtrisée Chirurgie Obstétrique.
Dépassements d’honoraires
Si votre médecin vous facture la
consultation plus chère que la base
de remboursement, il pratique un
dépassement d’honoraires.
Pédicure-podologue
Le pédicure-podologue traite les affection
du pied. Il est habilité à traiter sans
prescription médicale et n’est pas pris en
charge par votre Régime Obligatoire.
Date d’effet
Date à laquelle débute votre adhésion.
Bénéficiaire:
Personne désignée par un contrat d'assurance vie comme destinataire du capital défini au contrat/ au moment de la réalisation du risque assuré.
Contrat collectif:
Assurance des risques dépendant de la durée de la vie humaine ; elle est souscrite par une personne morale ou par un chef d'entreprise au bénéfice d'un groupe de personnes.
Reste à charge
Ce qu’il vous reste à payer après les
remboursements de votre Régime
Obligatoire et les remboursements de votre
complémentaire.
Parcours de soins coordonnés
Ce parcours vous permet de profiter
du remboursement maximum chez un
spécialiste. Pour cela, vous devez d’abord
aller chez votre médecin traitant, afin
qu’il vous prescrive une consultation
de spécialiste. Sinon, 40 % de votre
consultation ne seront pas remboursés.
Ostéopathie
Méthode de soins qui s’emploie à déterminer
et à traiter les restrictions de mobilité qui
peuvent affecter l’ensemble des structures
composant le corps humain.
CMU (Couverture Maladie Universelle):
Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la sécurité sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale.
Tiers payant:
Paiement direct, total ou partiel, des frais médicaux ou pharmaceutiques par les organismes d’assurance obligatoire et complémentaire en lieu et place de l'assuré.
Ticket modérateur:
Part des dépenses laissées à la charge de l'assuré après participation de la sécurité sociale (tarif de base sécurité sociale). Le ticket modérateur peut être réduit ou supprimé dans certains cas, notamment en cas de maternité, accidents du travail, actes chirurgicaux importants.